2014年3月13日 - 信報
上周本欄一文「極具爭議的乳癌普查」，討論一個剛發表的醫學研究報告（註），結論是乳房造影（Mammogram, MMG）不會減低乳癌死亡率。這研究的地點在加拿大，橫跨六個省份，涉及近九萬名健康婦女，為期二十五年之久，被《紐約時報》形容為「龐大」（Vast study）。
香港有不少人移民加國，剛收到朋友越洋電郵，也是討論此事。他們夫婦倆皆五十出頭，做丈夫的覺得妻子應該依從政府呼籲定期做MMG；我的女友則覺得不必要，因為她沒有家人患乳癌，自己又常常留意乳房，千山萬水浪費半天去做檢查，雖說不用分文，但心底總覺可免則免。香港政府沒有提供免費的MMG，本地女士的煩惱不在拒絕政府的邀請，而是在百花齊放，任君選擇的醫療「市集」，MMG這件「貨」，應是買，還是不買？
從2004年開始，香港政府都就各種癌病防治，召集專家作定期檢討。2012年11月的會議，對於使用MMG來篩檢乳癌，是既不贊成，亦不反對，原因是正反皆「證據不足」。
《信報》既是一份財經報紙，我們不妨用「賺」、「蝕」這個角度看。
主要成因
最初推廣MMG目的是及早發現和及早治療，減少因乳癌而令丈夫失去妻子，兒女失去母親，亦即減少死亡率。然而加拿大最新研究卻得出「照MMG不會減低乳癌死亡率」的結論。從附圖看，四萬多個有照MMG和四萬多個沒有照MMG的女士，經過二十五年，死於乳癌的人數分別是五百和五百零五人，圖中的兩條線是重疊的，即兩組人因乳癌離世的機會沒有分別。
即使這研究有一些環節備受各方挑戰及批評，但總括來說，結論是給照MMG所能「賺」的一面打了折扣，甚至是打了個「零」。
「蝕」的一面則涉及一個新名詞，亦是比較難明的概念，謂之Overdiagnosis。中國的傳統智慧是凡事適可而止，不要過度，廣東話曰之「過籠」。這Overdiagnosis 或可譯作「診斷過籠」。
不知你有沒有這個經歷，就是友儕間互相慨嘆：「點解近年好似多咗人生癌？」實在，各類癌病普查在先進國家進行了數十年，醫學界也開始觀察到，就是用精密的高科技儀器，把許許多多的「癌前病變」、「極早期癌」、「疑似癌」等一一抖出來，到底是病者之福，還是病者之禍？
在此先要弄清一點，「診斷過籠」絕非用於個別病人的字眼（not a biological definition），因為誰也不可準確預測癌類細胞的軌迹，有些可能在數年或數月之內奪命，亦有可能維持十年不變。而被診斷為乳癌繼而接受治療的，都有機會是照MMG的受惠者，不是沒有賺了若干歲月的。
「診斷過籠」不是針對任何一位病人，而是從宏觀的角度，以數據分析全局：當前線的執行者投入奮力抗癌之際，大後方更需有客觀冷靜的檢討，才能確保普查維護民康之原意。
診斷過籠
若只計算最初有/沒有做MMG普查頭五年間，有照MMG一組發現有六百六十六宗乳癌，當中四百八十六人幸存、一百八十人不幸因乳癌死亡；沒照的則有五百二十四宗，有三百五十三人幸存、 一百七十一人因乳癌死亡。頭五年間有照的比沒照的已多了一百四十二宗。再跟進到十五年後，有照MMG仍比沒照多一百零六宗。而這多出的一百零六宗「乳癌」，若以頭五年間那四百八十六位仍幸存乳癌患者為基數，便會發現有22%經MMG普查發現是「診斷過籠」！
這群「被診斷過籠」的病者，若她們不是照MMG，可能永遠不會知道自己患了「乳癌」，這個「乳癌」也永遠不會影響她。正如上述解釋，用精密的儀器在人體內大肆搜索，掏出來的未必百分百是我們慣常接觸的「癌」，這便是「過籠」的意思。
由於胸部較扁平，亞洲婦女照MMG的假陽性機會比西方婦女高，但假陽性報告只要經抽組織化驗便水落石出、雨過天晴。相對來說，「診斷過籠」是一個無法在事前或事後證實、卻又令每五個中有一個乳癌病人（正確應說乳癌「康復者」）接受「過籠的治療」，但「蝕」的那個到底是誰，卻不會有肯定的答案。
有不少研究指出，不同國家的乳癌死亡率歷年來的下降趨勢，是歸功於更有效的藥物與治療，而非因有MMG普查。有了更佳的藥物，曾否把摸不到的乳癌「超越時間」地照出來，到最後的結局，可能不如二、三十年前般有大分別。
有了以上的「賺」、「蝕」分析，希望能助你作精明選擇，其中必賺的首選，是多多留意自己（或伴侶！）的乳房。
註：Miller AB, et al. Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. BMJ 2014; 348: g366.
香港家庭醫學學院
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