2024年8月23日 - 信報
如果大家使用銀行櫃員機，你會發現，必須收回提款卡，櫃員機才放錢出來，而出錢時會有「嘟嘟」提示聲。如忘了取錢，櫃員機會在一會兒後回收銀紙，以免他人取去。這就是典型的「防錯法」，源於日本，喚作「Poka Yoke」，意譯「Mistake Proofing」，主要通過一些設計及小方法，使人們不需用到太多經驗及投入，已不容易出差錯。而在醫院，以「防錯法」設置的東西亦無處不在：
藥房會把病房急救時要用的藥物，放在一個盒，標示好，存放於病房急救車中。而急救車內有五六層儲物格，每格放什麼，基本上全醫院也統一了。同事很容易在車內找到相關物品，施行救急，從而增加效率。
如果以人員培訓來防錯，他們在工作時，或「多工」做事專注力分散，人性使然有所疏漏，或會沒做某些重要步驟而造成意外。防錯法的目標則在系統設計上，從根本防止大家做錯事，比單純培訓防錯來得更有效率。這就是其「天使」之處。
「防錯法」亦有另一層理解，就是做事以「防錯」為目標，也不鼓勵「試錯」，這容易趨向保守。用「試錯法」開發產品，錯了就修正或者嘗試另一做法，通過世代更迭，可以發展出更好的產品。然而，在醫療行業，隨便在臨床「試錯」，那是找真人實驗，會成為被告的。所以可以引入模擬實驗室做測試，系統設置好才放到臨床使用。而且通常會先作小範圍試用，發掘破綻，將其修正，反覆驗證無問題，才作大範圍推廣。
「防錯法」是天使，從系統上幫助大家向「正確」出發；但如不「試錯」，故步自封，就是防礙進步的魔鬼了。
作者為香港護理專科學院院士
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